Accueil Dossiers Rappels sur la généralisation de la couverture complémentaire santé obligatoire au 1er janvier 2016 : de nouvelles obligations pour l'employeur, soyez vigilants !
Rappels sur la généralisation de la couverture complémentaire santé obligatoire au 1er janvier 2016 : de nouvelles obligations pour l'employeur, soyez vigilants !

complémentaire1La loi 2013-504 du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi est venue poser le principe de la généralisation à tous les salariés d’une couverture complémentaire obligatoire.

A ce titre, l’article L. 911-7 du Code de la sécurité sociale a été créé et dispose que « les entreprises dont les salariés ne bénéficient pas d’une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident (…) sont tenues de faire bénéficier leurs salariés de cette couverture minimale par décision unilatérale de l’employeur (…) ».

Ainsi, à partir du 1er janvier 2016, toutes les entreprises, quels que soient leur taille et leur domaine d’activité, devront faire bénéficier leur personnel d’une complémentaire santé obligatoire.

Tous les salariés sont concernés : CDI, CDD, salariés à temps plein, à temps partiel, quelle que soit la fonction exercée dans l’entreprise.

Les modalités relatives aux demandes de dispenses des salariés ainsi qu’au niveau de couverture offert devaient être fixées par décret. C’est chose faite depuis le décret 2014-1025 du 8 septembre 2014, entré en vigueur le 11 septembre 2014.

Rappelons que pour les salariés qui bénéficient ou bénéficieraient de cette couverture obligatoire, la participation de l’employeur aux contrats collectifs des complémentaires santé fait partie intégrante de la rémunération et est à ce titre imposable.

Soucre : Fiducial

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Pour respecter la loi, la complémentaire santé devra respecter plusieurs obligations :

•    le financement doit être pris en charge, a minima, pour moitié par l’employeur ;
•    le contrat doit garantir une couverture minimale ;
•    le contrat doit être solidaire et responsable.

Les mandataires sociaux au régime général pourront bénéficier de la complémentaire santé mise en place si le contrat d’assurance vise expressément les cadres et que les associés ont rendu une décision en ce sens.


Pour les entreprises qui ont déjà souscrit une complémentaire santé, une vérification du contrat s’impose. Rapprochez vous de votre assureur afin de vérifier sa conformité à la nouvelle législation !

Si l’employeur doit souscrire une complémentaire « frais de santé » pour ses salariés, il n’est pas pour autant tenu de la financer seul. Il doit prendre à sa charge, quelle que soit la taille de l’entreprise, au moins 50 % des cotisations correspondant au niveau du panier de soins minimal imposé par la loi. Le pourcentage restant est à la charge des salariés bénéficiaires.

Pour toute couverture complémentaire au panier de soin minimal, la répartition du coût entre l’employeur et le salarié est libre.

Les garanties des contrats de complémentaire santé obligatoires devront correspondre, au minimum, à un panier de soins, qui comprend :

•    Le ticket modérateur (part restant à la charge des assurés sur toute dépense faisant l’objet d’un remboursement partiel par l’Assurance maladie de base) : l’intégralité du ticket modérateur devra être pris en charge par la complémentaire santé.
•    L’optique : les frais d’optique, de manière forfaitaire, seront remboursés par période de 2 ans (sauf exceptions) : 100 € minimum pour les corrections simples, 200 € minimum pour les corrections complexes.
•    Les soins dentaires : les frais pour soins dentaires devront désormais être remboursés à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité.
•    Le forfait hospitalier : la part, non remboursée par l’Assurance maladie, devra être prise en charge par la complémentaire santé.

Pour être conforme, les remboursements de la complémentaire santé doivent respecter des niveaux minimum.

Pour être exonérée de charges sociales, la couverture mise en place par l’entreprise doit respecter certaines conditions :

•    être collective et obligatoire pour tous les salariés ;
•    prévoir une participation patronale uniforme ;
•    être solidaire et responsable.

Qu'est-ce qu'on contrat responsable ?

Le contrat responsable a été instauré afin de responsabiliser les patients, la complémentaire santé et les différents praticiens. Pour être considéré « responsable », un contrat doit remplir un cahier des charges strict (inciter les patients à consulter leur médecin traitant avant un spécialiste, respect de planchers et de plafonds de prise en charge, …).

Une minoration des charges est réservée aux « contrats responsables ».

Vos salariés bénéficient déjà d’une complémentaire santé


Pour les entreprises qui n'ont pas attendu la réforme et proposent déjà une mutuelle à leurs salariés, l'enjeu sera de vérifier, et le cas échéant, de mettre en conformité le contrat de complémentaire santé. Il convient de vous rapprocher de votre organisme assureur pour qu’il vous confirme que votre contrat respecte les nouvelles obligations.

Vos salariés ne bénéficient pas encore d’une complémentaire santé

Il y a lieu de mettre en place au moins la couverture minimale afin que tous vos salariés soient couverts au plus tard le 1er janvier 2016.

Choix de l'organisme

Différents organismes sont habilités : les mutuelles, les assureurs privés et les instituts de prévoyance. Vous avez le choix de l’organisme, sauf si la convention collective applicable dans votre entreprise en désigne un.

Garanties proposées

Choisir la bonne complémentaire santé suppose de bien définir vos besoins et d’étudier précisément les garanties proposées. Il est recommandé de mettre en concurrence plusieurs organismes afin d’identifier le contrat le mieux adapté et le moins coûteux.

L’organisme assureur doit vous proposer un contrat collectif obligatoire conforme à la couverture minimale de garanties et au nouveau cadre juridique du contrat responsable.

Attention au formalisme

La mise en place de la complémentaire santé doit être formalisée par un écrit : la DUE (décision unilatérale de l’employeur).

A défaut, en cas de contrôle URSSAF, la contribution  patronale à la complémentaire santé sera soumise à cotisations sociales. Le contenu de la DUE est lié à la substance  même du contrat d’assurance. Seul l’assureur est en capacité de la rédiger précisément. La rédaction par l'assureur de la DUE doit être un critère de choix.

Du fait de sa connaissance technique du contrat, l’organisme assureur est votre interlocuteur privilégié.

Les salariés ne souhaitant pas être automatiquement affiliés à la couverture minimale proposée par l’entreprise, pourront remplir une demande de dispense dès lors qu’ils sont dans l’un des cas suivants :

•    Ils ont été embauchés avant la mise en place des garanties ;
•    Ils sont salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission d’au moins 12 mois, justifiant par écrit d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
•    Ils sont salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission de moins de 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
•    Ils sont salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système les conduirait à verser une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute ;
•    Ils sont bénéficiaires de la CMU complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ;
•    Ils sont couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure ;
•    Les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire visé par l’arrêté du 26 mars 2012.

Dans tous les cas, il est impératif que l’employeur fasse remplir une demande de dispense aux salariés désireux de ne pas être affiliés obligatoirement à la couverture minimale.

Ce document devra comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix et être précieusement conservé en cas de contrôle de l’URSSAF.


Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le site dédié www.generalisation-2016.fr où vous trouverez de nombreux articles répondant aux questions rapport à la complémentaire santé d’entreprise et à sa généralisation pour préparer les entreprises à ce changement.

 
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